Tüberküloz (Verem) Hala Yaygın Bir Hastalık Mı?
Tüberküloz Mycobacterium tuberculosis bakteri kompleksinin neden olduğu kronik enfeksiyöz hastalık olup primer olarak akciğerleri etkiler ancak hemen hemen her organ sistemine yayılabilir. Dünya Sağlık Örgütü Global Tuberculosis Report 2023 verilerine göre iki bin yirmi iki yılında dünya genelinde on virgül altı milyon yeni tüberküloz vakası ve bir virgül üç milyon ölüm meydana gelmiş olup tüberküloz HIV dışı tek enfeksiyöz ajan kaynaklı ölümlerde ikinci sırada yer almaktadır. İnsanlık tarihinin en eski ve en ölümcül hastalıklarından biri olan tüberküloz yirminci yüzyılda antibiyotik tedavisi ve halk sağlığı önlemleri ile kontrol altına alınmış gibi görünmüş ancak HIV/AIDS pandemisi, çok ilaca dirençli suşların ortaya çıkması, yoksulluk, kalabalık yaşam koşulları ve zayıf sağlık altyapısı nedeniyle hala majör küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. End TB Strategy Dünya Sağlık Örgütü iki bin otuz beş yılına kadar insidansı yüzde doksan ve mortaliteyi yüzde doksan beş azaltma hedefi belirlemiş ancak COVID-19 pandemisi bu ilerlemeyi sekteye uğratmıştır.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Küresel yük yüksek yük ülkeleri Hindistan, Çin, Endonezya, Filipinler, Pakistan, Nijerya, Bangladeş, Demokratik Kongo Cumhuriyeti küresel vakaların yüzde altmış altısını oluşturur, düşük-orta gelirli ülkeler vakaların yüzde doksan sekizi bu bölgelerde, gelişmiş ülkelerde göçmenler ve risk grupları HIV pozitif, evsizler, uyuşturucu kullanıcıları, mahkumlar vakaların çoğunluğu ve latent tüberküloz enfeksiyonu dünya popülasyonunun yaklaşık dörtte biri iki milyar kişi latent enfekte olup yüzde beş ila on oranında yaşam boyu aktif hastalık gelişme riski taşımaktadır. Bulaşma yolu havayolu damlacıkları aktif akciğer tüberkülozu olan kişilerin öksürmesi, hapşırması, konuşması sırasında aerosolize basilin solunması, uzun süreli yakın temas aile içi, kalabalık kapalı ortamlar risk artırır ve asemptomatik latent enfeksiyon bulaşıcı değildir sadece aktif hastalık bulaştırır. Risk faktörleri HIV/AIDS immün sistemin baskılanması yirmi ila otuz kat artmış risk, latent enfeksiyonun reaktivasyonu hızlanır, malnütrisyon protein-enerji yetersizliği, düşük vücut kitle indeksi immün fonksiyonları zayıflatır, diyabet mellitus özellikle kötü kontrollü üç kat artmış risk, sigara ve alkol kullanımı havayolu savunma mekanizmalarını zayıflatır iki ila üç kat risk, immünsüpresif tedaviler kortikosteroidler, TNF-alfa inhibitörleri adalimumab, infliximab, kemoterapi aktif hastalık ve reaktivasyon riski, kronik böbrek hastalığı özellikle diyaliz hastaları, silikozis mesleki maruziyet on kat artmış risk ve kalabalık yaşam koşulları sığınma evleri, hapishaneler, yurtlar yüksek bulaşma riski içerir.
Yaş ve cinsiyet genç yetişkinler on beş ila kırk beş yaş üretken yaş grubu en yüksek insidans, çocuklarda ciddi formlar milier tüberküloz, tüberküloz menenjit ve erkeklerde kadınlardan daha yüksek oranda görülür ancak bazı bölgelerde kadınlarda erişim engelleri nedeniyle underdiagnosis mevcuttur. Sosyoekonomik faktörler yoksulluk yetersiz beslenme, kalabalık yaşam, sağlık hizmetlerine erişim kısıtlı, göç ve yerinden edilme mülteciler, iç göç eden işçiler zor yaşam koşulları ve işsizlik ekonomik stres, kötü yaşam koşulları ile tüberküloz döngüsünü sürdürmektedir. Genetik yatkınlık HLA genleri, NRAMP1, vitamin D reseptörü polimorfizmleri hastalığa duyarlılıkta rol oynar ve etnik farklılıklar bazı popülasyonlarda daha yüksek insidans sosyoekonomik faktörlerle birlikte genetik yatkınlık mevcuttur.
Klinik Tablo ve Tanı
Pulmoner tüberküloz kronik öksürük üç haftadan uzun süren, başlangıçta kuru sonra balgamlı, hemoptizi kanlı balgam hafiften masif kanamaya kadar, ateş genellikle düşük derece özellikle akşam saatlerinde, gece terlemeleri terleme örtüyü ıslatacak kadar, kilo kaybı iştahsızlık ve kaşeksi ile ilerleyici, yorgunluk ve halsizlik kronik inflamasyonun sonucu ve göğüs ağrısı plevral tutulum veya kavitasyon ile karakterizedir. Ekstrapulmoner tüberküloz vakaların yüzde on ila onbeşi lenfadenit en yaygın ekstrapulmoner form servikal lenf bezleri ağrısız şişlik, plörit plevra tutulumu eksüdatif efüzyon, plöritik ağrı, perikardit perikard tutulumu kardiyak tamponad riski, vertebral tüberküloz Pott hastalığı omurga destrüksiyonu, parapleji riski, menenjit bazal meninkslerde kronik inflamasyon kraniyal sinir tutulumu, hidrosefalus, genitoüriner tüberküloz böbrek, mesane, genital organlar hematüri, frekans, gastrointestinal tüberküloz bağırsak, periton karın ağrısı, asit, bağırsak obstrüksiyonu, milier tüberküloz yaygın hematojen yayılım küçük noduller çoklu organlar ağır immünsüpresyonda mortal seyir içerir.
Tanısal yaklaşım klinik şüphe kronik semptomlar, risk faktörleri, mikrobiyolojik testler balgam aside dirençli basil ARB mikroskopisi hızlı ancak düşük sensitivite yüzde elli ila altmış, balgam kültürü Löwenstein-Jensen veya MGIT sıvı ortam altın standart yüksek spesifite ancak yavaş iki ila sekiz hafta, nükleik asit amplifikasyon testleri GeneXpert MTB/RIF hızlı iki saat PCR bazlı hem tanı hem rifampisin direnci tespiti yüksek sensitivite ve spesifite, radyolojik görüntüleme göğüs röntgeni üst lob infiltrasyon, kavitasyon, lenfadenopati ve toraks BT karmaşık vakalarda, ekstrapulmoner tutulum değerlendirmesi, tüberkülün cilt testi TST Mantoux testi latent enfeksiyon taraması beş milimetre üzeri pozitif yüksek riskli gruplarda on milimetre orta risk onbeş milimetre düşük risk, interferon-gamma release assays IGRA QuantiFERON, T-SPOT daha spesifik BCG aşısından etkilenmez latent ve aktif hastalık ayrımı yapamaz ve histopatoloji biyopsi kazeifiye granülom nekrotizan inflamasyon ekstrapulmoner tüberkülozda kullanılır.
Tedavi ve İlaç Direnci
İlaç duyarlı tüberküloz tedavisi yoğun faz ilk iki ay dört ilaç HRZE isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol günlük doğrudan gözlenen tedavi DOT, devam fazı sonraki dört ay iki ilaç HR isoniazid, rifampisin günlük veya haftalık DOT önerilir, toplam süre altı ay duyarlı tüberküloz için standart tedavi, dokuz ila oniki ay menenjit, kemik-eklem tüberkülozunda uzatılır ve tedavi başarısı yüzde doksan beşin üzerinde uyum sağlandığında elde edilir. Çok ilaca dirençli tüberküloz MDR-TB en az isoniazid ve rifampisi ne dirençli iki bin yirmi iki yılında dört yüz bin vaka global olarak, ikinci basamak ilaçlar fluoro kuinolonlar levofloksasin, moksifloksasin, enjekte edilebilir ajanlar amikasin, kapreomisin, diğer ajanlar linezolid, bedakilin, delamanid, pretomanid ile on sekiz ila yirmi dört ay tedavi süresi, yan etkiler daha fazla işitme kaybı, nöropati, psikiyatrik sorunlar ve tedavi başarısı yüzde elli altı küresel ortalama daha düşüktür.
Yaygın ilaca dirençli tüberküloz XDR-TB MDR-TB artı herhangi bir fluorokinolon ve en az bir enjekte edilebilir ajana direnç küresel vakaların yüzde altısı prognoz çok kötü, üçüncü basamak ilaçlar sınırlı seçenekler kombinasyon tedavileri ve cerrahi rezeksiyon bazı vakalarda akciğer lobektomi düşünülür. Yeni tedavi rejimleri BPaL rejimi bedakilin, pretomanid, linezolid XDR-TB için altı ay kısa süreli yüzde doksan başarı oranı, niks-TB rejimi bedakilin, pretomanid, linezolid, moksifloksasin MDR-TB için dokuz ay ve all-oral rejimleri enjekte edilebilir ajanlardan kaçınma hasta konforu ve uyumunu artırır. Latent tüberküloz tedavisi izoniazid önleyici tedavi IPT dokuz ay günlük veya on iki ay aralıklı, rifampisin dört ay günlük daha kısa süre, izoniazid-rifampisin üç ay günlük kombinasyon ve rifapentin-isoniazid on iki doz haftalık kısa süreli DOT ile yüksek riskli gruplarda HIV pozitif, yakın temaslılar, immünsüpresif tedavi alanlar aktif hastalık gelişimini yüzde altmış ila doksan oranında azaltır.
Önleme ve Küresel Stratejiler
BCG aşısı Bacillus Calmette-Guérin canlı attenüe Mycobacterium bovis aşısı doğumda veya erken dönemde uygulanır, çocuklarda şiddetli tüberküloz formlarını milier, menenjit yüzde yetmiş ila seksen önler ancak erişkinlerde akciğer tüberkülozu koruması değişken yüzde sıfırdan seksen ikiye kadar coğrafi ve metodolojik varyasyon ve yeni aşı adayları M72/AS01E, MTBVAC, VPM1002 klinik deneylerde daha etkili koruma hedeflenmektedir. Enfeksiyon kontrolü sağlık tesislerinde havalandırma doğal veya mekanik hava değişimi saatte on iki kez, negatif basınç odaları bulaşıcı hastalar için izolasyon, N95 respiratör maskeleri sağlık çalışanları için kişisel koruyucu ekipman, erken tanı ve izolasyon aktif hastaların hızlı tespit ve tedavisi bulaşmayı azaltır ve ev içi enfeksiyon kontrolü hastaların ayrı odalarda izolasyonu, havalandırma artırma kapsamaktadır. Aktif vaka bulma contact tracing yüksek riskli temaslıların taranması latent enfeksiyon tedavisi, toplum bazlı tarama semptomatik bireylerin aktif aranması mobil klinikler, ev ziyaretleri ve dijital teknolojiler yapay zeka bazlı röntgen analizi, moleküler testler erken tanı kapasitesini artırır.
Sosyal koruma programları nakit transferleri tedavi süresince ekonomik destek tedaviye uyumu artırır, beslenme desteği malnütrisyon tedavisi immün sistemi güçlendirir ve konut iyileştirme kalabalık yaşam koşullarını azaltma bulaşma riskini düşürür. COVID-19 pandemisinin etkisi tanı ve tedavide kesintiler iki bin yirmi yılında bir virgül beş milyon daha az vaka teşhis edildi, artan mortalite ilk kez on yılda artış gözlendi ve sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılması pandemi sonrası iyileşme stratejileri gereklidir. Araştırma ve inovasyon yeni ilaçlar kısa süreli, daha etkili, yan etki profili daha iyi tedaviler, hızlı tanı testleri noktada bakım testleri, düşük maliyetli moleküler testler, etkili aşılar erişkin akciğer tüberkülozu koruması sağlayacak aşılar ve host-directed therapies immün yanıtı modüle eden tedaviler adjuvan olarak kullanım içerir. End TB Strategy'nin hedeflerine ulaşmak için siyasi irade güçlü hükümet taahhüdü, yeterli finansman artan sağlık harcamaları, uluslararası fonlar, çok sektörlü yaklaşım sağlık, eğitim, sosyal koruma entegrasyonu ve toplumsal katılım stigma azaltma, hasta savunuculuğu, farkındalık kampanyaları esastır.